Introducere:
In ciuda numeroaselor apelari si memorii „oficiale”, exista în Franta (si nu numai, n.n.) un mister si atitudini adesea pasionale în jurul conceptului de spasmofilie. O cultura medicala si mai ales mediatica, continua în ciuda oricarei évidente stiintifice sa intretina mitul unei boli fizice care ar avea o determinare si evolutie proprie, cu deschidere spre tratamente specifice. Este uimitor sa constatam la ce punct toate informatiile simple si clare date acestui subiect par sa fie neglijate de detinatori, practicieni si jurnalisti, de aceasta entitate virtualizata al carui succes ramîne totusi real pentru marele public. Putem constata diferite incidente medical-economice (multiplicari de dozaje ionice inutile, examene complementare costisitoare si dureroase ca electromiogramele, sau, prescriptii inadaptate ca magneziul, calciul si vitamina D), dar si terapeutice. Tulburarile nediagnosticate corect risca în mod efectiv sa nu fie niciodata tratate intr-o maniera adecvata iar pacientii nesatisfacuti risca sa se separe ptr. totdeauna de profesionistii succeptibili sa le ofere un ajutor eficace.
Mai clar, crisele „tetaniforme” numite spasmofilie nu ne trimit spre o boala autonoma al carui suport ar fi o dezordine biologica obiectiva si tratabila, ci, în 99% de cazuri, la manifestari de origine psihologica inducînd o hiperventilare si în mod secundar diferite simptome neuromusculare intense. Hipertonia difusa sau limitata la membrele superioare, parezele si alte simptome neuromusculare numite specifice, arata doar sensibilitatea anumitor subiecte la hiperventilare si la reactia particulara a placilor motrice la evenimentele metabolice (tranzitoare si reversibile deoarece sunt doar functionale) induse prin aceasta hiperventilatie. Este deci capital sa revenim la ideea de simptome induse par hiperventilatie ptr.a cauta cauzele psihologice. Aceste cauze au adesea la baza factori de stres si anxietate, ale caror origini pot fi multiple. Tabloul cel mai caracteristic, chiar daca cunoaste variante clinice si etiologice, ramîne acela al unui atac de panica, pe care îl vom evoca în acest studiu, deoarece orice medic, în special cei din urgente, se gasec confruntati în mod obisnuit.
Diagnostic pozitiv al atacului de panica
O criza de angoasa intensa sau un atac de panica, corespunde cu o venire brutala a unei senzatii de frica intensa care e acompaniata de simptome fizice, psihologice si comportamentale. Nr. si intensitatea acestor simptome poate varia de la un pacient la altul si de la o criza la alta. Simptomele psihice pot sa mearga de la o simpla senzatie de slabiciune la o impresie violenta de de depersonalizare. Simptomele psihosenzoriale (cresterea sensibilitatii la zgomot,vedere vaga, impresie de deja-vu, etc.) pot fi raportate. Dispozitia anxioasa(îngrijorarea,impresia de catastofa iminenta) se acompaniaza de o incapacitate partiala de a-si aduna ideile sau de a se concentra. Mintea este hartuita de gînduri catastrofice: frica de a lesina, de a sufoca, de a avea o criza cardiaca, si mai ales de a pierde controlul de sine (de a înebuni) sau de a muri.
Manifestarile somatice pot fi polimorfe, cel mai adesea privesc respiratia (senzatii de sufocare sau de blocaj respiratoriu) si ritmul cardiac(palpitatii,tahicardie), alaturi de simptome generale: ametelei, vertije,senzatii de slabiciune în picioare, transpiratie, calduri, tremuraturi, spasme musculare, dureri si jene toracice sau abdominale, greturi, voma, diaree, parestezii. Anumite semne pot fi obiective la examenul clinic precum o ridicare a tensiunii arteriale sau o crestere a temperaturii corpului.
Manifestarile comportamentale sunt si ele foarte variate: agitatie dezordonata, fuga imediata dintr-un loc considerat ca anxiogene spre o zona de securitate, sau din contra inhibare comportamentala mai mult sau mai putin marcata pîna la încremenirea totala. Spre deosebire de crizele conversive de agitatie isterica, crizele de angoasa se acompaniaza prea putin de manifestatii spectaculare si teatrale, subiectele anxioase avînd cel mai adesea tendinta de a-si disimula pe cît posibil jena în fata celorlalti. Faza de stare este de durata limitata,10 pîna a 30 minute. ïn timpul acestei perioade, criza are tentinta sa se auto-întretina, sa se agraveze prin interactiunea diferitelor simptome: anxietatea psihica amplifica simptomele somatice, mai ales cardiovasculare si respiratorii, care la rîndul lor amplifica frica si mai ales gîndurile catastrofice. Sfîrsitul crizei vine adesea spontan. Intensitatea simptomelor descreste progresiv lasînd loc unei senzatii de usurare ce poate fi asociata unei oboseli intense.
Diagnostic etiologic
Anumite subiecte prezinta crize spontane, imprevizibile în totalitate, fara factori declansatori. Aceste crize inaugureaza adesea o patologie anxioasa numita „tulburare panica” (pe cere o evocam ceva mai departe) dar o criza spontana sau provocata de o situatie stresanta poate ramîne izolata fara sa intre în cadrul unei patologii durabile.
Anumiti subiecti au o vulnerabilitate particulara la situatii specifice la originea crizei de angoasa previzibila. Subiectele fobice (fobii specifice, fobii sociale) pot astfel, de ex., sa prezinte atacuri de panica atunci cînd sunt expusi unui obiect fobic (animal, loc, obiect, situatie sociala, etc.).
Cea mai mare parte a tulburarilor psihiatrice pot fi la originea starilor anxioase intense, ale caror caracteristici se pot apropia de de criza tipica descrisa mai sus. Este vorba mai ales de tulburari depresive. Crizele de angoasa apar în mod frecvent si în patologiile alcoolice si alte tulburari dependente, cu numeroase etiologii posibile (intoxicatii, sevraj, tulburari anxioase, depresive, sau organice asociate, etc.).
ïn sfîrsit, numeroase substante sunt succeptibile de a induce anumite crize de angoasa intensa, cercetarea lor trebuie sa fie sistematica în caz de context evocator: alcool, canabis, cocaina, halucinogene, amfetamine, etc. Alte crise pot fi induse prin sevrajul de anumite substante: alcool, opiacee, benzodiazepine, anumite antihipertensive.
Diagnostic diferentiat si forme clinice
Numeroase patologii somatice pot prezenta cîteodata simptomele de anxietate în prim plan, sau pot sa imite simptomele obisnuite ale anxietatii intense:
-cardiovasculare: infarctus, hipertensiune arteriale, tulburari de ritm;
-pulmonare: astm, embolie pulmonara;
-neurologice: epilepsie,mai ales crizele temporare, migrene, boala lui Meiniere, accidente ischemice tranzitorii, etc.;
-endocrinologice: hipoglicemie, hipertiroida, sindrom de Cushing, hipoparatiroida,etc.;
-altele: hemoragii interne, pancreatite, porphyrie, vertij labyrinthiques, réactii anaphylactiques, etc.
Expresia anumitor crize de panica poate depinde de un context cultural sau religios particular. Este cazul anumitor stari de „transa” care împrumuta o simptomatologie foarte spectaculoasa, dar care poate corespunde unei expresii de angoasa în anumite culturi.
Alte crize au deasemenea un caracter stereotip, cu o predominare a simptomelor fizice cîteodata isolate total, determinate în mod egal de contextul cultural. ïn acest sens, crizele de spasmofilie prezinta o hipertonie tetaniforma si pareze în raport cu hiperventilatia sau cu alte modificari respiratorii afectînd schimburile de gaze, si deci în mod tranzitoriu fixarea calciului pe placile motrice. Exista deasemenea crize de paucisymptomatiques, al caror diagnostic este dificil din cauza existentei de prea putine semne, mai ales somatice (ameteli, dureri abdominale, palpitatii,etc.). Acesti pacientii consulta în primul rînd în neurologie, ORL, gastro-enterologie,etc.
Conduita terapeutica initiala
Trebuie sa distingem între tratamentul de criza, adesea realizat în urgenta, si tratamentul preventiv si de fond care va fi evocat mai încolo. Examenul somatic în urgenta este adaptat la situatie si la primele semne, putînd sa se limiteze la o oscultare si luarea tensiunii arteriale, putînd merge pîna la cîteva examene complementare (electrocardiograma, examen de sînge, toxicologie la cea mai mica îndoiala).
ïn cea mai mare parte a cazurilor, îndepartarea de factorii anxiogeni exteriori si prezenta linistitoare a unui profesionist permit foarte rapid reducerea intensitatii crisei sau oprirea ei. Daca examenul este în favoarea unei crize de angoasa fara factor organic este important sa-i explicam pacientului. Nu trebuie sa credem în absenta unei patologii, ci trebuie insistat asupra originii psihologice a starii sale, permitînd de a atribui starii de anxietate simptomele fizice observate. A aduce aminte pacientului ca în mod natural criza va ceda si ca în nici un caz viata nu-i este în pericol este adesea util.
Metode simple permit reducerea simptomelor psihice si fizice: înlaturarea atentiei pacientului de impresiile de amenintare, incitarea la odihna si relaxare, si mai ales modificarea ritmului respirator. Acesta trebuie sa fie cel mai lent si superficial posibil, gura închisa, ajutîndu-se mai ales de o respiratie mai degraba abdominala decît toracica. Respiratiile ample si hiperventilatia favorizeaza hypocapnia responsabila de numeroase simptome somatice.
Aceste masuri permit în cea mai mare parte a cazurilor obtinerea unei întreruperi a crizei. Prescriptiile medicamentoase în cursul crizei trebuiesc limitate pe cît posibil. ïntr-adevar pacientul nu trebuie sa pastreze în memorie o iesire doar medicala din criza, evitînd toate actele simbolice si tehnice (perfuzii, injectii,etc.). Astfel, am putea obtine cel mai bun control asupra crizei pacientului, în perspectiva unor eventuale recidive, evitînd de a-l face dependent de structuri medicale.
Tratamentul medicamentos se impune doar cînd criza se prelungeste în ciuda metodelor enuntate mai sus,de ex. cînd criza depaseste 1/2 ora, cînd simptomele sunt foarte intense (de ex. agitatie psihimotrice importanta). Calea orala este de privilegiat, deoarece aceasta asigura cea mai buna biodisponibilitate si rapiditate de actiune ptr. produsele anxiolitice; ea permite limitarea caracterului tehnic al actului. Daca o administrare medicamentoasa este indicata trebuie ales un produs si o doza în mod real activ si anxiolitic, si suprimat orice alt produs care ar putea fi eficace dar care nu ar permite pacientului întelegerea si stapînirea fenomenului de criza.
Tratamentele disponibile în tratarea intensa a anxietatii sunt mai ales benzodiazepines:
– diazépam (Valium®), un comprimat de 5 pana la 10 mg ;
– alprazolam (Xanax®), un comprimat de 0,25 pana la 0,50 mg ;
– clorazépate dipotassique (Tranxène®), una sau doua pastile de 10 mg.
Efectul anxiolitic acompaniat eventual de un efect sedatif (în functie de doza si de sensibilitatea pacientului) este obtinut în 5 pîna la 30 minute. Supravegherea priveste în mod esential vigilenta si functia respiratoare, mai ales în caz de luare recenta de alcool sau alte toxice, opiace în special.
Calea intramusculara este rezervata cazurilor exceptionale unde calea orala nu este accesibila (agitatie majora, contactura maxilarului, tulburari de deglutitie) cu de ex.:
– diazepam (Valium®), o capsula de 10 mg ;
– clorazepat dipotasic (Tranxène®), o caspsula de 20 mg.
Calea intravenoasa nu trebuie utilizata în cazul crizelor de angoasa intensa.
Conduita de adoptat dupa controlul crizei
Odata criza trecuta, 2 demersuri importante sunt de facut: a explica pacientului prin ce a trecut si a explora contextul în care a survenit criza ptr. propunerea unei eventuale orientari. Explicarea consista a da pacientului rezultatele examenului clinic si a examenelor complementare efectuate, cel mai adesea normale, precizîndu-i ca absenta de boala somatica nu înseamna absenta de tulburari si de tratament posibil. Explorarea contextului vizeaza definirea circumstantelor declansatoare ale crizei (locul, ora, contextul relational,etc.) precum si antecedentele psihologice ale pacientului. Astfel am putea repera semne depresive, semne de anxietate cronica si mai ales o fobie sau o tulburare panica. Acest simptom anxios este definit de crisele de frica intense care survin la început de maniera imprevizibila si spontana, urmate de o frica anticipatoare ( teama de a avea o criza si deci frica de a-i fi frica) cîteodata permanenta si invalidanta. Se asociaza frecvent teama de a avea aceste crize în locuri particular dificile din care nu putem sa scapam usor în caz de incident (lift, multime, transporturl în comun,etc;) precum si o evitare a acetor locuri sensibile. Este vorba atunci de o agoraphobie. Tratamentul de fond al tulburarii de panica, cu sau fara agoraphobie, poate comporta o psicoterapie comportamentala si cognitiva, precum si un medicament antidepresor pe termen lung, din familia inhibitorilor .
O alta circumstanta de reperat este aceia a unui eveniment brutal si violent care a precedat criza. Poate fi vorba despre un traumatism intens în cursul caruia viata subiectului sau a altor persoane a fost în pericol chiar daca nu a existat o rana fizica. Atacurile de panica se acompaniaza adesea în acest caz de o stare de încremenire cu prostrare, confuzie de ordin disociativ care poate dura mai multe ore. O întretinere psihologica precoce este necesara ptr.a tenta evitarea dezvoltarii unei patologii post-traumatice, anxioase si/sau depresive, cîteodata severa în zilele sau saptamînile urmatoare.
ïn cele din urma, anumite crize survin unor subiecte non anxioase dar într-un context de conflict relational, de frustrare sau de separatie. Putem gasi adesea în aceste cazuri, trasaturi de personalitate marcate prin o anumita dependinta afectiva, o cerere excesiva a atentiei celuilalt si o intoleranta la frustrare. Simptomele crizei sunt spectaculoase, dramatizate (agitatie, tipete, hetero-agresivitate) si amplificate prin reactiile anturajului, mai ales prin propria lor anxietate sau agresivitate.
Analiza acestor factori, dintre care majoritatea pot de alminteri coexista, nu este întotdeauna simplu de realizat, mai ales într-un context de urgenta. Trebuie totusi sa ascultam pacientu,l si sa-l interogam pe cît posibil, pe de-o parte pentru a-l linisti de o tensiune interna importanta, si pe de alta parte deoarece trebuie profitat de acest moment intens pentru a pune un prim diagnostic si a propune un ajutor adecvat. Pacientul se poate destainui în acest context, atunci cînd nu l-ar fi facut în mod spontan, si poate accepta o orientare specializata atunci cînd nu ar face-o el insusi. ïn toate cazurile, chiar daca diagnosticul parea nu prea clar, o orientare spre un practician specialist sau nu, ar putea fi prezentata ca o simpla tinta de reevaluare si de supraveghere a evolutiei fara nici un angajament.
Avizul unui psihiatru sau psiholog pe loc ar putea fi util pentru a analiza situatii complexe pe plan diagnostic sau ptr. a tenta initierea unui contact terapeutic. Se întîmpla foarte rar totusi ca un tratament de fond este prescris cu ocazia vizitei în urgenta.
Concluzii:
Crizele de hiperventilatie psihogena, mai ales sub forma spasmofiliei si în sens mai larg atacurile de panica sunt stari foarte des întîlnite în structurile de urgenta. Faptul ca este vorba înainte de toate de tulburari de origine anxioasa si psihologica, fara etiologie biologica cunoscuta, nu înseamna ca practicienii somaticieni (urgentistii) nu pot sau nu trebuie sa îi trateze. Este necesar sa procedam la o explorare precisa de diagnosticuri diferentiale sau asociate eventual, iar evaluarea psihologica si procedurile terapeutice sa fie suficient decodate si simple pentru ca ele sa fie aplicate de medici non-specialisti în psihiatrie.
Articol tradus dupa „Spasmophilie, tétanie et hyperventilation psychogène” sustinut de A. PELISSOLO la Conferinta de Medicina pe teme de Urgente, Paris, 2003)
Ce vrei sa stii despre spasmofilie? 